Polisnummer:

Wilt u eventuele foto's en documenten (politierapport, schadeformulier, factuur) bij de hand houden? Indien van toepassing kunt u deze uploaden bij de slotvragen.

Uw gegevens



Polisnummer:

Schadegegevens en bestuurder

U kunt op deze polis de volgende soorten schade melden:


Aangifte bij politie

Indien er sprake is van inbraak/braak, doorrijden na een aanrijding, diefstal of vandalisme dan dient er aangifte te worden gedaan bij de politie. Dit kan via www.politie.nl. Indien u op het ogenblik van de schade in het buitenland verblijft dient u daar contact op te nemen met politie.

Indien mogelijk kunt u bij de slotvragen het politierapport toevoegen.

Gegevens bestuurder

Voer hier zoveel mogelijk gegevens in die bekend zijn van de bestuurder.



Polisnummer:

Gegevens betrokkenen

Gegevens tegenpartij

Voer hier zoveel mogelijk gegevens in die bekend zijn van de tegenpartij.



Gegevens getuige 1

Voer hier zoveel mogelijk gegevens in die bekend zijn van deze getuige.


Gegevens getuige 2

Voer hier zoveel mogelijk gegevens in die bekend zijn van deze getuige.


Gegevens getuige 3

Voer hier zoveel mogelijk gegevens in die bekend zijn van deze getuige.



Wij zullen na uw schademelding contact met u opnemen in verband met gewonden.



Polisnummer:

Bijzonderheden schade & herstel

Aon Schadeservice

Voor het herstel van uw auto kunt u gebruik maken van Aon Schadeservice. Uw auto wordt dan hersteld door een met ons samenwerkende hersteller. Aon Schadeservice biedt u niet alleen kwalitatief schadeherstel met garantie maar ook:

  • Gratis haal- en brengservice van uw auto
  • Gratis vervangend vervoer
  • Vermindering van uw eigen risico met EUR 135,-
Bedrijfsnaam
Adres
E-mailadres
Telefoonnummer
IBAN

Indien mogelijk kunt u bij de slotvragen de factuur toevoegen.

Na afwikkeling van de schade maken wij het schadebedrag over naar uw rekeningnummer, dat bij ons bekend is.

Gegevens hersteller


Wij verzoeken u ons te voorzien van de acte van cessie. De reparateur zal deze opstellen.

Na afwikkeling van de schade maken wij het schadebedrag over naar uw rekeningnummer, dat bij ons bekend is.



Polisnummer:

Tot slot

Voeg indien mogelijk foto's en documenten toe.

Selecteer de foto's en documenten (acte van cessie, politierapport, factuur, schadeformulier) ...





Uw gegevens

Kenteken
Schadedatum
Schade tijd

Schadegegevens

Wat voor soort schade heeft u opgelopen?
*****
Waar (adres, plaats, land) heeft u de schade opgelopen?
Hoe is de schade ontstaan?
Is er aangifte gedaan?
Ja
Nee
Is er een politierapport opgemaakt?
Ja, kopie in bezit
Ja, maar geen kopie ontvangen
Nee, geen rapport opgemaakt
Was er sprake van drankgebruik of andere middelen die de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden?
Ja
Nee

Gegevens bestuurder

Naam
Dhr. Mevr.
Adres
 
  
Land
*****
E-mailadres
Telefoonnummer
Geboortedatum
Heeft de bestuurder een geldig rijbewijs voor het categorie voertuig?
Ja
Nee

Gegevens betrokkenen

Is er een tegenpartij betrokken?
Ja, zie gegevens hieronder
Ja, gegevens niet bekend
Nee
Zijn er getuigen?
Ja, zie gegevens hieronder.
Ja, gegevens niet bekend
Nee
Zijn er gewonden?
Ja
Nee

Wij zullen na uw schademelding contact met u opnemen in verband met gewonden.

Gegevens tegenpartij

Naam
Dhr. Mevr.
Adres
 
  
Land
*****
E-mailadres
Telefoonnummer
Merk voertuig
Type voertuig
Kenteken

Gegevens tegenpartij niet bekend Er is geen tegenpartij betrokken

Gegevens getuige(n)

Naam getuige (1)
Dhr. Mevr.
Adres
 
  
Land
*****
E-mailadres
Telefoonnummer
Naam getuige (2)
Dhr. Mevr.
Adres
 
  
Land
*****
E-mailadres
Telefoonnummer
Naam getuige (3)
Dhr. Mevr.
Adres
 
  
Land
*****
E-mailadres
Telefoonnummer

Gegevens getuigen zijn niet bekend Er zijn geen getuigen betrokken

Bijzonderheden schade & herstel

Waar is uw voertuig beschadigd?
*****
Wilt u het voertuig laten herstellen?
Ja
Nee
Wilt u gebruik maken van de Aon Schadeservice?
Ja
Nee
Is het schadebedrag lager dan 750 euro?
Ja
Nee

Na afwikkeling van de schade maken wij het schadebedrag over naar uw rekeningnummer, dat bij ons bekend is. Indien mogelijk kunt u de factuur toevoegen.


Gegevens (herstel)bedrijf

Naam
Adres
 
  
E-mailadres
Telefoonnummer

Gegevens (herstel)bedrijf

Bedrijfsnaam
Adres
 
  
E-mailadres
Telefoonnummer
Staat het voertuig al bij het herstelbedrijf?
Ja
Nee
Op welke datum staat het voertuig bij het bedrijf?
Dienen wij het schadebedrag over te maken aan de hersteller?
Ja
Nee

Wij verzoeken u ons te voorzien van de acte van cessie. De reparateur zal deze opstellen.


Na afwikkeling van de schade maken wij het schadebedrag over naar uw rekeningnummer, dat bij ons bekend is.



Reikwijdte van de mededelingsplicht
Bij het melden van een schade bent u verplicht de in het formulier gestelde vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor vragen die gesteld worden waarvan u denkt dat de antwoorden (al) bekend zijn bij verzekeraars. Vragen die gesteld worden met betrekking tot andere belanghebbenden moeten eveneens volledig beantwoord worden. Hierbij is niet alleen uw wetenschap van belang maar ook die van de andere belanghebbenden. Als u de vragen niet, niet volledig of onjuist beantwoordt, loopt u het risico dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal komt te vervallen. Daarnaast hebben verzekeraars in een aantal gevallen het recht de verzekering op te zeggen.
Bij het melden van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door verzekeraars verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen verzekeraars uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS in Den Haag. Het doel hiervan is risicobeheersing en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl.

Privacy
De persoonsgegevens die u aan ons verstrekt, worden door ons gebruikt voor het verwerken van uw verzoek om informatie, offertes en financiële producten. Tevens gebruiken wij deze persoonsgegevens om eventueel contact met u op te nemen naar aanleiding van de offerte, voor het tot stand brengen van de verzekering en voor de door ons verleende diensten. Wij gaan zorgvuldig om met uw gegevens. Dit vragen wij ook van andere partijen met wie wij uw gegevens delen.
Meer informatie over hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens kunt u vinden in onze privacyverklaring.



Uw schade is gemeld!

Bedankt voor het doorgeven van uw schademelding, u krijgt binnen 24 uur een bevestiging per mail.

Het schadeformulier is verzonden en daarmee heeft u de schade aangemeld. Het is uiteraard van belang dat de schade op korte termijn wordt hersteld/vergoed.
Afhankelijk van de door u ingevulde gegevens zullen wij een expert of herstelpartner inschakelen. De schadebehandelaar zal indien nodig contact met u opnemen.